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R. João Alvares, 1571 | Campo Belo | SP
Rua João Alvares, 1571 | Bairro Campo Belo | São Paulo
Seg | Sex
7h as 13h | 14h as 20h
(11) 99960-5816
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Avaliação Paciente - Anamnese
Avaliação Paciente
Anamnese
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Data Nascimento
Gênero
feminino
masculino
outro
Profissão
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Assinale abaixo, caso você tenha ou trate alguma dessas
DOENÇAS
atualmente:
Arritmias
Asma
Artrite reumatóide
Câncer
Depressão
Diabetes
Doença Arterial Coronariana
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Eplepsia
Esclerose Lateral Amiotrófica
Esclerose Múltipla
Fibromialgia
Gastrite
Hepatite
Hipertensão Arterial
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
HIV
Insuficiência Cardíaca
Lúpus
Mal de Alzeheirmer
Mal de Parkison
Osteoporose
Osteopenia
Pneumonia
Refluxo
Síndrome do Intestino Irritável
Trastorno Bipolar
Tuberculose
NUNCA tive nenhuma das doenças acima
Sobre as doenças acima, algum dos seus
FAMILIARES
diretos possuem?
(pais, avós ou irmãos)
Se "SIM", quais as doenças?
Você usa
MARCAPASSO
?
sim
não
Já foi submetido a alguma
CIRURGIA
?
Se "SIM", me diga quando e qual o motivo?
Toma alguma
MEDICAÇÃO
? Se "SIM", qual medicamento?
Já sofreu algum
ACIDENTE
?
Se "SIM", me diga quando e qual parte do corpo machucou?
Você já teve alguma
LESÃO ORTOPÉDICA
?
Se "SIM", quando e qual parte do corpo?
Já sofreu alguma
QUEDA
importante?
Se "SIM", quando e qual parte do corpo machucou?
Já teve alguma
ENTORSE DE TORNOZELO
?
Se "SIM", quando e qual lado?
Você
FUMA
?
Se "SIM", quantos cigarros por dia em média?
Você ingere
BEBIDAS ALCOÓLICAS
?
Se "SIM" qual a frequência semanal?
Faz uso de alguma
DROGA
?
Se "SIM" qual a frequência ?
Me fale um pouco sobre como é a qualidade do seu
SONO
.
Você possui alguma
RESTRIÇÃO ALIMENTAR
?
Se "SIM", qual?
Você possui alguma
CICATRIZ
?
sim
nao
Você possui alguma
TATUAGEM
?
sim
nao
Numa contagem de 0 (zero) a 10 (dez), qual a nota que você daria para sua
ALIMENTAÇÃO
?
(sendo 10, ótima)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Numa contagem de 0 (zero) a 10 (dez), o quanto você se considera
ANSIOSO
?
(sendo 10, muito ansioso)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sobre as informações acima
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e que nao foi omitida nenhuma resposta.
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